Ganando a la muerte, la terapia de enfriamiento se pone de moda lentamente

Por Frederik Joelving, Reuters Salud

21 minutos de lectura

FILADELFIA (Reuters Health) - Era una fría y lluviosa mañana de marzo de este año cuando el corazón de Ed Sproull dejó de latir.

La enfermera investigadora Marian Leary (arriba) aplica una envoltura de enfriamiento al asistente de investigación David Fried durante una demostración de enfriamiento corporal para pacientes con traumatismos en el Hospital de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia, Pensilvania, el 3 de junio de 2010. REUTERS/Tim Shaffer

A los 58 años, había llegado al trabajo sintiéndose en forma y saludable. Cuando entró en el ascensor de De Lage Landen Financial Services en Wayne, Pensilvania, no tenía motivos para sospechar que terminaría en un limbo entre la vida y la muerte.

Se derrumbó sin hacer ruido. No se agarró el pecho, no indicó ningún dolor o incomodidad, solo cerró los ojos y se dejó caer, café en mano. Sin que el colega que estaba con él en el ascensor lo supiera, el corazón de Sproull había entrado en un estado de anarquía eléctrica y ya no bombeaba sangre.

Respondiendo a la llamada al 911 de De Lage Landen, el Capitán de EMS Chris Griesser de Berwyn Fire Company llegó menos de 15 minutos después. Tuvo que abrirse paso entre la multitud para llegar a Sproull.

"Lo electrocutamos con el AED y creemos que tenemos pulso", le dijo a Griesser una mujer arrodillada junto al cuerpo. La camisa de Sproull estaba rasgada y los electrodos de un llamado desfibrilador externo automático (DEA) estaban pegados a su pecho. A los pocos minutos del paro cardíaco, un empleado de la compañía capacitado en reanimación cardiopulmonar (RCP) hizo que el corazón de Sproull volviera a su ritmo normal.

Aún así, no estaba nada claro que Sproull sobreviviría. Estaba en coma profundo y apenas respiraba. Si llegaba vivo al hospital, lo más probable era que su cerebro se dañara tan profundamente que nunca más pudiera vivir una vida normal.

De hecho, la gran mayoría de los 300.000 estadounidenses que sufren un paro cardíaco cada año mueren. A pesar de las enormes inversiones en investigación y tecnología, menos de ocho de cada 100 salen vivos del hospital, una tasa que se ha mantenido estancada durante casi 30 años. Incluso si el corazón se reinicia, solo una minoría lo logra. Y de los que lo hacen, muchos terminan en hogares de ancianos con lesiones cerebrales paralizantes.

Sin embargo, los médicos dicen que esas estadísticas podrían cambiar si más personas tuvieran acceso a un procedimiento llamado hipotermia terapéutica: enfriamiento del cuerpo. En cuanto a los procedimientos médicos, es uno de los más simples: enfríe al paciente unos seis grados Fahrenheit (usando solución salina intravenosa fría, mantas refrescantes o bolsas de hielo) y espere 24 horas; luego vuelva a calentar al paciente lentamente y cruce los dedos.

También es el único tratamiento probado para proteger el cerebro después de un paro cardíaco. En 2009, un análisis de estudios anteriores mostró que aumentaba en más de la mitad las posibilidades de que personas como Sproull sobrevivieran con una función cerebral intacta. Desde 2005, ha sido una parte básica de las pautas de reanimación, inspirando una nueva actitud positiva en un número creciente de médicos de urgencias en todo el país.

"Estamos entrando en la zona gris y recuperando a la gente", dijo el Dr. Benjamin Abella, médico del Centro de Ciencias de la Reanimación de la Universidad de Pensilvania en Filadelfia.

Sin embargo, muchos hospitales han tardado en retomar el procedimiento. Aquellos que lo usan a menudo lo hacen de manera inconsistente, incompleta o con grandes retrasos, dicen los expertos. Lo que es más, la mayoría de los servicios médicos de emergencia aún llevan a los pacientes con paro cardíaco al hospital más cercano, lo que hace que sea una apuesta geográfica de alto riesgo si esa persona se enfría o no.

“Probablemente hay miles de personas en este país que terminan teniendo daño cerebral severo porque no tienen acceso a este tratamiento”, dijo Abella. "No es sutil".

Cuando un paro cardíaco detiene la circulación, el primer órgano que necesita oxígeno es el cerebro. Pero el verdadero problema no comienza hasta que el corazón vuelve a la vida y comienza a inundar el cerebro con oxígeno fresco. En una especie de incendio forestal químico, las células aumentan tanto su actividad que se vuelven tóxicas. Las ondas de electricidad se entrecruzan a través del tejido, la inflamación se acelera y un número incalculable de células cerebrales activan programas de suicidio genético.

"Lo único que tiene un efecto beneficioso en cada uno de estos procesos es el enfriamiento del tejido", dijo el Dr. Stephan A. Mayer, experto en enfriamiento y neurólogo de la Universidad de Columbia en Nueva York. "Imagínese una lesión por quemadura química masiva. Enfriar el tejido, la hipotermia, es como arrojar agua fría sobre toda la respuesta".

Entonces, cuando llevaron a Sproull a la sala de emergencias del Hospital Paoli, a una docena de minutos de De Lage Landen, el cardiólogo Dr. Todd Rudo se puso a trabajar rápidamente. Envolvió a Sproull en bolsas de hielo y luego en mantas con líquido frío circulando a través de ellas. Como se hace comúnmente, también le dio sedantes y relajantes musculares para asegurarse de que no temblara y se recalentara.

Mientras tanto, la esposa de Sproull durante 23 años, Debbie, estaba atrapada en un tráfico lento. Una enfermera practicante veterana, estaba trabajando en el Hospital Bellevue en Nueva York cuando recibió las malas noticias. Se apresuró a su coche, agarrando una copia impresa con direcciones a Paoli.

"Estaba a tres horas de distancia, en medio de un nordeste, tratando de conducir hasta allí", dijo. "Básicamente todos estaban involucrados menos yo".

Sin saber nada del Hospital Paoli, decidió trasladar a Ed al centro de reanimación de renombre nacional de la Universidad de Pensilvania.

Abella, un hombre enérgico de cabello oscuro de 39 años cuya sonrisa frecuente hace que sus ojos se entrecierren, ha sido una de las fuerzas impulsoras detrás del programa de enfriamiento de Penn, que se lanzó en 2006. Había comenzado otro programa de enfriamiento en la Universidad de Chicago en 2002, cuando el procedimiento era todavía muy experimental. Ese mismo año, dos estudios en el New England Journal of Medicine se pusieron en marcha, convirtiéndose en partes centrales de la evidencia que llevó a la American Heart Association a recomendar el enfriamiento unos años más tarde.

Ambos estudios fueron relativamente pequeños, con 77 y 275 pacientes, respectivamente, pero tenían un diseño sólido. Para cada uno, los investigadores asignaron al azar a pacientes comatosos reanimados a enfriamiento o temperatura normal. En un estudio, la mitad de los pacientes enfriados sobrevivieron con una buena función cerebral, en comparación con solo una cuarta parte de los que no fueron enfriados; en el otro, financiado con subvenciones del gobierno, las cifras fueron del 55 y el 39 por ciento, respectivamente.

El análisis más actualizado de ensayos controlados aleatorios, el diseño de estudio más poderoso, fue publicado en 2009 por la Colaboración Cochrane, una organización internacional que evalúa la investigación médica. Basado en 481 pacientes, mostró que el enfriamiento aumentó la cantidad de personas con una buena función cerebral en más de la mitad y la supervivencia general hasta el alta hospitalaria en poco más de un tercio.

Cobertura relacionada

Penn ahora enfría a unos 40 pacientes al año. Después de introducir el procedimiento, la cantidad de personas que pueden salir del hospital sin daño cerebral saltó del 20 al 45 por ciento, una cantidad pequeña en términos absolutos, pero no obstante, 10 vidas humanas.

Estudios más grandes sugieren que un paciente adicional sobrevivirá sin daño cerebral por cada cuatro a seis personas enfriadas. Eso podría significar que 2300 estadounidenses adicionales podrían salir del hospital con poco o ningún daño cerebral cada año, según un estudio financiado por el gobierno de 2008. Algunos expertos dicen que el número podría ser mucho mayor.

No importa cuál sea el número exacto, "esa es una gran cantidad de personas que se van a casa con sus familias que, de lo contrario, habrían muerto o sufrido una lesión cerebral grave", dijo Abella.

Detrás de él, la pared de la oficina está repleta de premios, incluido uno de una revista de Filadelfia que lo incluye entre los mejores médicos menores de 40 años de la ciudad. Hace unos años, creó el primer curso nacional de capacitación en refrigeración, que desde entonces está completo.

Pero eso no significa que todos o la mayoría de los hospitales hayan adoptado el procedimiento, dice. No hay buenos datos, pero Abella estima que alrededor de una cuarta parte de los hospitales de EE. UU. ofrecen enfriamiento de manera confiable. Otros pueden usarlo de manera errática, dependiendo de qué médico esté atendiendo la sala de emergencias.

Según una encuesta de 2005, el mismo año en que la American Heart Association comenzó a recomendar el enfriamiento, tres cuartas partes de los médicos estadounidenses que atienden a pacientes con paro cardíaco nunca habían utilizado el procedimiento. Más allá de salvar vidas, no hay zanahoria para quienes lo hacen, como tampoco hay palo para quienes no lo hacen.

"El problema con el enfriamiento, y la razón por la que los hospitales han tardado en adoptarlo, es que golpea al medicamento en su talón de Aquiles, lo que significa que no es un nuevo medicamento o dispositivo que simplemente se compra y listo", dijo Abella. "Es un sistema, es un protocolo. Implica la interacción de médicos y equipos de enfermería de diferentes unidades".

La evaluación de Abella coincide con la de muchos otros expertos que hablaron con Reuters Health. Básicamente, dicen, cada hospital necesita a alguien que esté lo suficientemente entusiasmado con el enfriamiento para asumir la tarea de organizar la logística y establecer un protocolo. A principios de este año, un estudio de 14 hospitales canadienses encontró que, además de la falta de conocimiento, el personal del hospital señaló que la colaboración entre el personal y los asuntos prácticos simples eran grandes obstáculos.

Como respondió un miembro del personal en el estudio, publicado en la revista Critical Care Medicine: "¿Dónde está la máquina de hielo? ¿Hay suficientes bolsas? ¿Cómo va a funcionar realmente? ¿Adónde van las bolsas?..."

Muchos de los médicos involucrados en la investigación del enfriamiento, incluidos Abella y Mayer de Columbia, también reciben financiamiento y honorarios de consultoría de compañías que fabrican equipos de hipotermia. Estas empresas incluyen Philips Healthcare, Zoll, Medivance y Gaymar. (Ver barra lateral aquí)

Sus máquinas de enfriamiento, que se parecen un poco a R2-D2 de las películas de Star Wars, generalmente cuestan entre $ 20,000 y $ 30,000 cada una. Funcionan de manera muy similar a los acondicionadores de aire, haciendo circular agua fría a través de mantas envueltas alrededor del paciente mientras controlan la temperatura del paciente con un termómetro.

Las máquinas han sido aprobadas por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el control de la temperatura, pero no específicamente en casos de paro cardíaco. Abella, Mayer y muchos otros médicos los usan, pero están de acuerdo en que no es necesario un equipo sofisticado, siempre y cuando pueda enfriar al paciente rápidamente y mantener su temperatura dentro de límites estrictos.

En Elmhurst Hospital, un gigante de ladrillo rojo plantado de lleno en medio de Queens, Nueva York, el Dr. Scott Weingart está haciendo exactamente eso. Usando solución salina IV fría, que cuesta solo centavos, puede enfriar a las personas en unos 30 minutos. Luego envuelve al paciente desnudo en frazadas refrescantes, que cuestan menos de $100, conectadas a una máquina enfriadora Blanketrol de Cincinnati Sub-Zero. La máquina cuesta alrededor de $ 12,000 nuevos, pero Weingart los comparte con la sala de operaciones.

"El dinero no es un problema", dijo Weingart, quien no tiene vínculos financieros con la industria. "Cualquier hospital que esté usando dinero como una razón para no comenzar (enfriar) está perdiendo el tren".

Elmhurst enfrió a más de 50 pacientes en 2009, colocándolo por delante de todos los demás hospitales de la ciudad de Nueva York. Según la experiencia de Weingart, y según los informes publicados, las complicaciones por el enfriamiento de la superficie son muy raras.

Si bien Elmhurst no tiene un equipo de hipotermia dedicado, Weingart dijo que tomó alrededor de un año lograr que todos se pusieran al día. El mayor gasto fue el tiempo de enfermería, explicó. Y poco importa que Medicare actualmente no reembolse el enfriamiento, porque la atención de enfermería debería haber entrado de todos modos. Los hospitales que citan las necesidades de personal como excusa para no usar refrigeración "probablemente no estaban cuidando de manera ideal a ese paciente con paro cardiaco antes de la hipotermia", dijo.

Ed Sproull aterrizó en el techo del edificio Ravdin de Penn Hospital en la mañana del 31 de marzo. Desde 2009, Penn ha llevado a pacientes de los hospitales comunitarios circundantes para que se enfríen lo más rápido posible, y un helicóptero recogió a Ed en Paoli tan pronto como sea posible. mientras el clima se aclaraba.

En Penn, los médicos dijeron que las posibilidades de Debbie Ed eran excelentes. Había tenido un ataque al corazón, un desencadenante común de paros cardíacos, pero probablemente fue menor. Comenzó a esperar que lo peor hubiera pasado.

Al final resultó que, Debbie recordó: "Estaban completamente equivocados".

Cuando Abella comenzó el proceso de recalentamiento, Ed, aún inconsciente, de repente se puso muy enfermo. Su presión arterial se desplomó, lo que sugiere que su corazón estaba a punto de fallar nuevamente. Lo llevaron de urgencia al laboratorio de cateterismo, donde los cardiólogos tomaron una radiografía de su corazón en un procedimiento conocido como angiografía coronaria.

"Nuestros peores temores se hicieron realidad", recordó Abella. Las arterias coronarias de Ed, que se suponía que suministraban sangre a su corazón, estaban obstruidas por gruesas capas de colesterol endurecido.

Para sobrevivir, Ed necesitaría una cirugía a corazón abierto. Era mucho por lo que pasar bajo cualquier circunstancia, y nadie sabía cuál era el estado neurológico de Ed. ¿Saldría del coma después de la cirugía? ¿Tendría un daño cerebral paralizante? Dicho sin rodeos, ¿valió la pena la molestia y el costo?

Debbie y los médicos decidieron que sí, y Ed terminó con una cirugía de bypass triple. En otro hospital, tal vez nunca hubiera llegado tan lejos.

"Muchas, muchas, muchas veces sabemos que los médicos retirarán la atención antes de tiempo", dijo el Dr. Bentley J. Bobrow, médico de urgencias y director médico del Departamento de Servicios de Salud de Arizona. "Y lo hacen basándose en la premisa de que la persona no se despertará. Bueno, todas esas observaciones históricas de personas que no se despiertan son anteriores a la era de la hipotermia terapéutica".

En 2007, Bobrow inició una red de centros de paro cardíaco en Arizona que ahora cubre más de las tres cuartas partes del estado. Si bien el enfriamiento es solo uno de los requisitos para ser parte de la red, ha sido un factor de cambio fundamental, dijo Bobrow a Reuters Health.

"La hipotermia terapéutica realmente ha cambiado el paradigma sobre el retiro de la atención por paro cardíaco", dijo. "Creo que una de las principales intervenciones es que simplemente nos estamos esforzando más y no nos damos por vencidos tan fácilmente o tan pronto".

Es esa actitud la que está impulsando el costo real de la refrigeración. De hecho, el 99 por ciento del costo total de los pacientes con paro cardíaco que se enfrían proviene de la atención brindada después de volver a calentar al paciente, como la inserción de un desfibrilador o la rehabilitación, según un estudio de 2009 realizado por la Dra. Raina Merchant y sus colegas de Penn. .

Descubrió que para 100 pacientes, el enfriamiento agregaría alrededor de $ 3.1 millones, incluida la capacitación del personal del hospital y la compra de enfriamiento, a una factura que ya asciende a más de $ 10 millones por atención estándar.

¿Cuánto le costaría eso al sistema de salud de los EE. UU. cada año? No todos los pacientes son buenos candidatos para el enfriamiento. Algunos pueden tener una presión arterial demasiado baja, por lo que mueren rápidamente, y otros tienen órdenes de no resucitar. Abella estima que alrededor de 25,000 estadounidenses podrían beneficiarse del enfriamiento. Si las suposiciones de Merchant aumentan, tratarlas significaría gastar $ 780 millones adicionales. A cambio, unas 4.000 personas más podrían volver a sus antiguas vidas y trabajos cada año, a un precio de poco menos de 200.000 dólares cada una.

Pasó un día más antes de que Ed comenzara a moverse, la mañana del 2 de abril. Debbie se había quedado con él todos los días, excepto las pocas horas que durmió en un hotel cercano.

Al principio, Ed se mostró combativo y confundido, y trató de sacarse el tubo de respiración que bajaba por su garganta. "Comenzó a mirarme, asentía e intentaba hablarme a través del tubo", recordó Debbie, "pero estaba totalmente vidrioso".

La semana que Ed pasó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue el momento más triste para Debbie. Él movía los labios alrededor del tubo de respiración como si le preguntara qué estaba haciendo allí, pero ella no se atrevía a decirle la verdad.

Cuando finalmente cedió, le rompió el corazón. "Nunca olvidaré la expresión de su rostro. Quiero decir, comenzó a llorar, y nunca lo he visto llorar, lo conozco desde hace 25 años".

Una vez que Ed salió de la UCI, pudo dormir toda la noche sin que las enfermeras y los médicos lo interrumpieran cada pocas horas para controlar sus signos vitales y ajustar sus medicamentos.

Una mañana, Debbie entró y vio a Ed sentado en la cama.

"Él está allí enviando mensajes de texto, de vuelta en el Blackberry", recordó. "Sabía, sabía que él había regresado. Sabía que íbamos a regresar a nuestra vida".

A pesar del amplio consenso de que la refrigeración funciona, quedan muchas preguntas sin respuesta. La mayoría de los estudios, por ejemplo, se han centrado en pacientes con fibrilación ventricular, en los que el corazón tiembla en lugar de bombear sangre. No se sabe si el enfriamiento será igualmente efectivo si el corazón está completamente inmóvil cuando un desfibrilador lo pone en marcha, al igual que no está claro cuánto importa la velocidad cuando se enfría a un paciente.

Algunas de las respuestas pueden hacerse evidentes en los próximos años, a medida que más y más sistemas de atención médica comiencen a implementar refrigeración. La ciudad de Nueva York, por ejemplo, lanzó un programa en toda la ciudad en enero de 2009 en el que todos los pacientes resucitados con paro cardíaco, con algunas excepciones, son llevados a un hospital que usa refrigeración. Y este agosto, la ciudad equipó sus ambulancias para comenzar a enfriar con solución salina IV fría incluso antes de llegar al hospital.

Hasta ahora, 46 de los 53 hospitales de Nueva York se han unido al programa, dijo el Dr. John Freese, director médico de EMS en el Departamento de Bomberos de la Ciudad de Nueva York. Todavía es demasiado pronto para dar cifras definitivas, añadió, pero "puedo decir sin lugar a dudas que la supervivencia hasta el alta hospitalaria ha mejorado".

Freese dijo que no todos los hospitales del país necesitarían usar refrigeración. "Necesitamos reconocer que algunos hospitales serán más capaces de brindar atención de primer nivel a los pacientes", dijo a Reuters Health. "Necesitamos tener cierta regionalización de la atención crítica. Ahí es donde radica la solución".

Los sistemas de salud de todo el país ya utilizan un modelo regionalizado para manejar traumatismos graves, como heridas de bala. A principios de este año, la American Heart Association propuso un sistema similar para los paros cardíacos.

El Dr. Graham Nichol de la Universidad de Washington en Seattle, quien coescribió la declaración de política de la AHA, dijo que la regionalización ya estaba ocurriendo en algunos estados. Además de Arizona, dijo que Minnesota, Nueva York, Carolina del Norte, Pensilvania, Virginia y el estado de Washington también estaban comenzando a regionalizar la atención del paro cardíaco.

Uno de los patrocinadores detrás de estos esfuerzos es la Fundación Medtronic, la parte filantrópica de Medtronic, que produce desfibriladores y otros dispositivos médicos. Este año, la fundación lanzó un programa para financiar un enfoque múltiple para la atención del paro cardíaco. Se centra tanto en las respuestas de la comunidad, como tener desfibriladores fácilmente disponibles en lugares públicos, como en el rescate de emergencia y la atención hospitalaria, incluida la refrigeración.

"Lo que estamos lanzando en este punto es toda esta idea de la entrega simultánea de un enfoque basado en sistemas en un estado dado", dijo a Reuters Health Joan Mellor, de la Fundación Medtronic. "Tenemos el objetivo con nuestros socios de aumentar la supervivencia en un 50 por ciento en un estado determinado durante cinco años".

Ella dijo que la fundación estaba trabajando con hospitales en un puñado de estados, incluidos Minnesota y Washington, y estaba otorgando subvenciones de hasta $ 3 millones. La esperanza, agregó, era que estos esfuerzos locales inspiraran a otros sistemas de atención médica en todo el país.

En una tarde soleada de junio, Ed, con una camisa blanca ocultando su pecho lleno de cicatrices, recordó cómo era regresar de "la zona gris".

"Cuando me desperté por primera vez, no recordaba cómo era mi propia casa", dijo. "Tuve que buscar números a los que solía llamar seis veces al día".

Pero cada visitante que llegaba al hospital traía viejos recuerdos, y pronto su antigua vida comenzó a regresar. "Fue un poco abrumador".

A principios de mayo, menos de un mes después de haber salido del hospital, recogió a su hijo mayor en el aeropuerto y lo llevó de regreso a su casa. Tres días después, volvió a trabajar como vicepresidente en De Lage Landen. Y el 6 de junio, él y Debbie fueron a celebrar la graduación de la escuela secundaria de su hijo menor.

"Fuimos realmente nosotros dos y mi hijo quienes realmente pudimos valorarlo", dijo Debbie.

Ed, que es jovial y de voz suave, dijo que se había acomodado de nuevo en su antigua vida, excepto que ahora toma un montón de medicamentos y se mantiene alejado del pan blanco y el café, que según sus médicos son menos saludables para su corazón que grano entero y descafeinado.

"Solía ​​ser un adicto al café", dijo con nostalgia. Pero pronto se ríe, contando una historia sobre un tiburón azul de 5 pies que él y algunos amigos capturaron una vez en la costa de Barbuda.

Nuestros estándares: los principios de confianza de Thomson Reuters.